¿Es Mindfulness Seguro?

En el último seminario sobre estrés, regulación emocional y mindfulness que impartí en la Universidad Oberta de Catalunya, surgió la discusión sobre la seguridad de la práctica de mindfulness. Con esto en mente, pensé que sería interesante compartir en mi blog un artículo que encontré en el Oxford Mindfulness Center, escrito por Ruth Baer and Williem Kuyken. Os dejo aquí el artículo traducido al castellano.

La Práctica de Mindfulness tiene muchos beneficios; ¿Cómo podemos asegurar que esa práctica sea segura?

Autores: Ruth Baer and Willem Kuyken
Traducido por: Maria Auxiliadora Sánchez Ledesma
Link del artículo original: http://oxfordmindfulness.org/news/is-mindfulness-safe/
(Declaración de intereses y referencias bibliográficas pueden encontrarse en el artículo original)

Cada vez tenemos más información sobre los beneficios de mindfulness, pero hasta ahora poco se ha escrito sobre los riesgos potenciales del entrenamiento en mindfulness. Las investigaciones que se llevan a cabo en este campo deben tener en cuenta no solo los posibles beneficios, sino también los riesgos que el desarrollo y aprendizaje de la capacidad mindfulness pudiera ocasionar.

Aquí ofrecemos una serie de argumentos sobre el tema, teniendo en cuenta que están a expensas de los resultados de nuevas investigaciones en beneficios y riesgos. Empezaremos haciendo un paralelismo entre la práctica de mindfulness y el ejercicio físico, seguramente así se entienda mejor el análisis riesgo/beneficio. Después describiremos los factores que se relacionan con una práctica segura de mindfulness. Concluiremos con algunas sugerencias para aquellas personas que están realizando programas de entrenamiento mindfulness y señalando futuras líneas de investigación en este campo.

Ejercicio Físico: beneficios y riesgos

El ejercicio físico es una actividad popular. Por todas partes encontramos gimnasios y clases de entrenamiento físico. Libros, revistas y blogs nos hablan de cómo podemos mejorar nuestra forma física. Campañas de salud pública nos invitan a practicar más deporte y nuestros dispositivos electrónicos tienen aplicaciones para registrar nuestra actividad física y así aumentar nuestra motivación de práctica. Este entusiasmo hacia el ejercicio físico está justificado. La investigación muestra que el ejercicio físico tiene un impacto positivo en diferentes aspectos de nuestra salud física y psicológica. Mejora el funcionamiento cardiaco, pulmonar, óseo y muscular. Ayuda a controlar el exceso de peso, y a manejar la diabetes y la artritis. Reduce el riesgo de padecer cáncer de colón y de pecho, así como de enfermedad cardiaca o de infarto cerebral. Realizar ejercicio tiene un efecto positivo en nuestro patrón de sueño, incrementa nuestros niveles de energía, mejora nuestro estado de ánimo y reduce el riesgo de depresión y el impacto del estrés. Mantenernos en forma físicamente tiene un efecto en nuestro estado mental, agudiza nuestro pensamiento y concentración a la vez que ayuda a prevenir demencia y enfermedad de Alzheimer. Además mejora la confianza en nosotros mismos, nuestra autoestima y calidad de vida. (Center for Disease Control, 2015).

Realizar ejercicio físico también tiene importantes riesgos (Garber et al, 2011). Podemos hacernos un esguince, rompernos un tendón, un hueso, podemos experimentar dolorosos espasmos musculares. Algunas personas mientras se ejercitan sufren asma, golpe de calor o un ataque cardiaco. Ocasionalmente estos problemas llegan a ser fatales, sobre todo en personas que sin estar acostumbradas realizan actividades extremas, y especialmente en condiciones de intenso calor o frio. Por ejemplo, en EEUU cada invierno aproximadamente unas 100 personas sufren un infarto cardiaco grave mientras quitan nieve, muchas de estas personas quizás no tienen en cuenta el gran desgaste físico que esta actividad conlleva. No es ninguna sorpresa que las investigaciones nos muestren que trabajar con un profesional de educación física bien cualificado reduce los riesgos del entrenamiento físico, especialmente para personas con problemas médicos.

Los expertos han llegado al consenso de que el ejercicio físico, cuando es realizado de manera cuidadosa, tiene un gran número de beneficios para la salud y además previene más dolencias de las que causa. Los riesgos, aunque potencialmente serios, pueden reducirse considerablemente teniendo en cuenta tres factores: la intensidad del ejercicio, la vulnerabilidad de la persona, y la calidad de la instrucción.

La Práctica de Mindfulness

Algunas veces se compara la práctica de mindfulness con la del ejercicio físico. Esta analogía no es perfecta y además la ciencia del mindfulness se encuentra en un estadio más inicial. Aun así, los expertos describen con frecuencia la práctica de mindfulness como una forma de ejercicio para la mente. Se ha descrito que una práctica regular y sostenida de mindfulness puede ayudar a fortalecer el músculo de nuestra atención y a favorecer el cambio en nuestra forma de pensar y actuar.

Como ocurre con el ejercicio físico, la práctica de mindfulness se ha popularizado. Existe un amplio acceso a clases, libros, revistas, blogs y aplicaciones móviles relacionadas con mindfulness. La investigación en mindfulness muestra numerosos beneficios. Aunque la literatura empírica es mucho menor que en el caso del ejercicio físico, existe una fuerte evidencia de que los programas basados en mindfulness reducen la ansiedad, la depresión y el estrés, además nos ayuda a manejar el dolor y la enfermedad (Khoury et al., 2013). Algunos estudios muestran que la práctica de mindfulness incrementa los estados de ánimo positivos y nos ayuda a desarrollar la compasión por nosotros mismos y por los demás (Eberth & Sedlmeier, 2012; Khoury, Sharma, Rush, & Fournier, 2015). También puede mejorar algunas formas de atención y memoria, aunque en este caso los hallazgos son mixtos (Chiesa, Calati, & Serretti, 2011). Además hay evidencia preliminar de que la práctica de mindfulness tiene efectos medibles en el cerebro (Tang, Holzel, & Posner, 2015).

Por otra parte, tenemos muy poca información científica sobre los potenciales riesgos de la práctica de mindfulness. Están surgiendo algunas descripciones de problemas surgidos tras la práctica de mindfulness, por ejemplo depresión, pánico o ansiedad. También se han descrito algunos casos extremos en los que han aparecido síntomas de manía o psicosis. Estos problemas parecen ser raros, no obstante significativos, por lo que se requieren mayor investigación y orientación.

Incomodidad Temporal contra Daño Duradero

En la investigación de los tratamientos psicológicos, los conceptos de daño, eventos adversos y riesgo se definen de la siguiente manera:

Daño se define como el deterioro mantenido en el tiempo del funcionamiento de una persona causado por un programa terapéutico (Duggan et al, 2014), o bien como un resultado que es más dañino, perjudicial o peor de lo que hubiera sido en caso de ausencia de tratamiento treatment (Dimidjian & Hollon, 2010).

Eventos Adversos Graves son sucesos específicos, tales como hospitalizaciones o intentos de suicidio; Estos pueden estar causados por el programa terapéutico o pueden no tener ninguna relación con este. Por ejemplo, algunos pacientes con depresión severa deciden acabar con su vida mientras siguen un tratamiento terapéutico, pero esto no significa necesariamente que el tratamiento causara el suicidio. En ensayos clínicos, un comité independiente evalúa las causas de los eventos adversos y juzga si estos eventos son atribuibles al tratamiento estudiado.

Riesgo es la posibilidad de que ocurran eventos adversos particulares cuando realizamos un programa terapéutico.

Al igual que el ejercicio físico puede causar molestias y cansancio, los tratamientos psicológicos con frecuencia pueden resultar incómodos porque requieren cambios psicológicos y conductuales, afrontar experiencias dolorosas, aprender nuevas habilidades y aplicarlas, con frecuencia, en situaciones difíciles. Cuando el tratamiento es un éxito, la incomodidad es temporal y no significa que el programa haya sido dañino, sino que el cambio psicológico es difícil.

Desafortunadamente, los tratamientos psicológicos no siempre son un éxito y ocasionalmente pueden producir daño. De hecho, resultados de investigación muestran, de manera consistente, que entre el 5 al 10 % de los clientes empeora con psicoterapia (Crawford et al., 2016; Lilienfeld, 2007). En muchos estudios, es difícil saber el porqué, ya que lo participantes pueden haber empeorado con o sin terapia. De todas formas, en estudios de ensayos aleatorios, unos pocos tratamientos han mostrado ser peores que la ausencia de tratamiento. Por ejemplo, el programa critical incident stress debriefing (CISD) está dirigido a prevenir el trastorno de estrés post-traumático en personas que han sido expuestas a estresores extremos, pero en algunas personas ha mostrado justo el efecto contrario, posiblemente porque el programa interviene con el proceso natural de recuperación (Lilienfeld, 2007).

La práctica de mindfulness hará conscientes experiencias agradables, desagradables o neutras. Esto puede llevar a estados de relajación, felicidad, paz o a una sensación de bienestar. También es común que aparezcan experiencias desagradables tales como agitación, incomodidad física, somnolencia, tristeza o rabia. Normalmente estas experiencias son temporales. Los modelos teóricos de los que se nutre mindfulness nos dicen que la experiencia humana normal se conforma de vivencias agradables, desagradables y neutras. Observar cómo aparecen estas experiencias y dejarlas pasar es parte del proceso de aprendizaje en los programas basados en mindfulness (Williams & Penman, 2011).

En personas que buscan ayuda para afrontar estrés, dolor o alteraciones psicológicos la aparición de estados desagradables es más frecuente ya que forman parte de la fenomenología de estos problemas. Estos estados desagradables se consideran perjudiciales solo si conllevan un importante deterioro o alguna forma de lesión. Ensayos aleatorios muestran de manera consistente que los programas basados en mindfulness son más efectivos que la ausencia de tratamiento. No obstante, es posible que una pequeña porción de participantes experimenten deterioro mantenido en el tiempo o daño a largo plazo. Esta cuestión aún no se ha estudiado de manera adecuada y es una prioridad para las futuras investigaciones.

¿Es mindfulness una práctica segura? ¿Cómo podemos proteger a las personas que enseñan y aprenden mindfulness?

Mantenerse fuertes y en buena forma física son normalmente síntomas de salud y posiblemente no conlleven ningún perjuicio en muchas circunstancias. Es más probable que el daño surja al practicar deporte de manera excesiva o insegura. De manera similar, mindfulness es una capacidad humana natural que parece ser beneficiosa en muchas circunstancias. El daño es más probable que aparezca por practicar los ejercicios de mindfulness de manera inapropiada o equivocada. Pensando en cómo enseñar y aprender mindfulness de manera segura vamos a tener en cuenta 3 dimensiones: la intensidad de práctica, la vulnerabilidad de la persona, y la calidad del instructor y las instrucciones de mindfulness. Entender estos factores ayudará a las personas que quieran practicar mindfulness a protegerse contra los potenciales riesgos y a que los maestros de programas basados en mindfulness reciban el entrenamiento y la supervisión adecuados.

1. La Intensidad de Práctica

Algunas prácticas de mindfulness son de muy baja intensidad, por ejemplo las que nos invitan a tomar conciencia de sabores y texturas de la comida, a las sensaciones corporales mientras caminamos, a las percepciones visuales, los sonidos y olores mientras lavamos los platos. Estas prácticas invitan a las personas a orientar su atención hacia su capacidad innata de mindfulness a las percepciones sensoriales; a lo que vemos, oímos, saboreamos, tocamos. No hay evidencia de que esas prácticas causen perjuicios. De hecho, es más probable que esas prácticas ayuden las personas a discernir entre lo que les gusta y lo que les disgusta y lo que conduce hacia buenos y malos resultados. Por ejemplo, tuvimos un participante que durante años cada día se preparaba una comida precocinada para almorzar. Cuando llevó atención plena o mindfulness a la preparación de esa comida (vertiendo agua en la comida seca añadiendo un sobre de polvos) y la degustó se dio cuenta de que realmente no le gustaba el sabor y además tampoco saciaba su hambre.

Las prácticas de mindfulness de baja intensidad son ofrecidas a través de programas dirigidos por maestros, libros de auto-ayuda, grabaciones descargables y aplicaciones. Headspace, por ejemplo, proporciona ejercicios de mindfulness cortos y de baja intensidad que son usados por millones de personas. Headspace ha sido desarrollado por un experto maestro de mindfulness y se han estudiado con atención sus beneficios y garantías, aunque la evidencia hasta el día de hoy es aún muy limitada (Bostock & Steptoe, 2013; Mani, Kavanagh, Hides, & Stoyanov, 2015).

Prácticas de intensidad moderada se usan en el programa basado en mindfulness para la reducción de stress (Mindfulness Based Stress Reduction-MBSR-), en el programa de terapia cognitiva basado en mindfulness (Mindfulness Based Cognitive Therapy –MBCT-), y otros programas de mindfulness basados en evidencia. En estos programas, a lo largo de 8 semanas los participantes cada día realizan ejercicios de mindfulness de hasta 40 minutos, observando con atención plena sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. Se les invita a orientar su atención tanto hacia los eventos agradables como hacia los desagradables y a que apliquen lo que han aprendido y las nuevas habilidades adquiridas a las dificultades que los llevaron a realizar el programa (por ejemplo, dolor crónico o depresión recurrente). Para muchos participantes, especialmente para aquellos con importante dolor físico o psicológico, esto traerá de manera casi segura recuerdos, emociones o sensaciones difíciles o no deseadas. Aprender a trabajar hábilmente en esas circunstancias, que se entienden como normales, puede conllevar una importante mejoría en la salud mental y el bienestar de la persona. En cada sesión, las prácticas van seguidas de una discusión con un maestro de mindfulness, el cual ayuda a los participantes a que cobre sentido aquello que notaron durante el ejercicio. También se brinda orientación detallada para la práctica entre sesiones.

La investigación en eventos adversos serios y perjuicios derivados de estos programas está en sus principios. En estudios donde la población de clientes está bien definida y el maestro de mindfulness está bien formado, los resultados preliminares sugieren que no hay evidencia de perjuicio (Kuyken, Warren et al. & Dalgleish, 2016).

Eventos adversos ocurren ocasionalmente, pero no han sido atribuidos a la participación en los programas de mindfulness. Aun así una amplia investigación cualitativa sugiere que hay personas que experimentan dificultades y desafíos en sus prácticas, y que aprender a manejar esas experiencias difíciles puede hacerlas más fuertes y capaces (Allen, Bromley, Kuyken, & Sonnenberg, 2009; Malpass et al., 2012). En un estudio reciente sobre dolor crónico en la baja espalda, algunos participantes que participaban en MBSR y Terapia Cognitivo-conductual (TCC) señalaron que el dolor empeoró temporalmente al empezar el programa y al aprender a manejar el dolor. Este incremento de dolor no cuenta como evento adverso. Al final del tratamiento, ambos grupos, MBSR y TCC, habían mostrado una mejora significativamente mayor que el grupo que recibió tratamiento habitual (Cherkin et al., 2016).

El forma más intensa de practicar mindfulness es en retiros de meditación, donde los participantes normalmente meditan durante horas cada día. Con frecuencia se realizan en total silencio, y tienen una duración de una semana o más tiempo. Se tiene acceso a consultar con un maestro sólo una vez al día o cada dos días. Muchos de los eventos adversos que se han señalado en la práctica de mindfulness proceden de participantes de retiros intensivos de meditación. Los mejores centros de meditación son gestionados por maestros de meditación con un buen conocimiento de la orientación del centro de retiro (por ejemplo, cristiano, budista,…), poseen una amplia experiencia enseñado meditación en este tipo de formato, y conocimiento de las dificultades que pueden surgir durante los retiros intensivos de práctica de mindfulness. Los maestros de estos centros envolveran estas dificultades que puedan surgir dentro de su orientación y experiencia y los mejores llevarán a cabo algún tipo de cribado, tendrá una normativa de seguridad y dispondrá de formas de derivación a centros de tratamiento cuando se considere apropiado. Muchos centros de meditación no pretenden ser centros de tratamiento y por tanto son llevados por personas sin cualificación en salud mental. Muy poca investigación se ha llevado a cabo sobre los efectos psicológicos de retiros intensos. Hay evidencia anecdótica que sugiere que el perjuicio es raro, pero unos pocos participantes reportaron problemas psicológicos graves que duró meses o años tras acabar un retiro (Rocha, 2014).

2. La Vulnerabilidad de la Persona

La opinión de consenso es que cuanto más vulnerable es la persona, mayor es la necesidad de prestar atención a cuándo, cómo y si se debe enseñar mindfulness. Desafortunadamente, se sabe muy poco de porqué algunas personas son más vulnerables que otras a problemas psicológicos derivados de la práctica de mindfulness. Problemas de salud mental pre-existentes, tales como la tendencia a experimentar ansiedad o depresión, o poseer una historia de trauma o psicosis, puede aumentar los riesgos.

No obstante, recientes estudios muestran que participantes de alto riesgo pueden practicar mindfulness de manera segura si sus necesidades son abordadas de manera segura. Por ejemplo, Chadwick (2005) ha desarrollado formas en la que personas con síntomas de psicosis pueden practicar mindfulness de manera segura; desarrolla una fuerte relación terapéutica con la persona a la que enseñará mindfulness creando un contexto de seguridad, evalúa las fortalezas de la persona y sus vulnerabilidades y ofrece una breve y precisa práctica de mindfulness, todo esto se realiza dando a la persona una gran cantidad de apoyo a través del proceso de aprendizaje y la adaptación de la enseñanza basada en retroalimentación.

Los hallazgos son prometedores, aunque preliminares. Dos grandes ensayos con personas que padecían depresión recurrente sugieren que el programa MBCT puede estar especialmente indicado para personas con historia de adversidad (Williams et al 2014; Kuyken et al., 2015), pero en estos ensayos los participantes fueron cuidadosamente evaluados y cribados, antes de comenzar se realizaron entrevistas orientativas sobre el programa MBCT y los maestros que lo realizaron estaban bien formados y supervisados mientras trabajaban las difíciles experiencias que son casi inevitables en este tipo de grupos. El estudio que hemos mencionado previamente sobre el dolor de espalda (Cherkin, Sherman et al, & Turner, 2016) no mostró eventos adversos serios, a pesar del incremento del dolor durante ambos programas, MBSR y TCC. Combinados estos estudios son alentadores, sugieren que los programas MBSR y MBCT pueden usarse de manera segura con participantes de vulnerabilidad variada. Aun así, se necesita mucha más investigación sobre este tema.

3. La Calidad del Instructor o Maestro

Las tradiciones contemplativas hace tiempo que reconocen que una práctica intensiva de mindfulness puede conducir a desafíos emocionales o experiencias sensoriales que requieren la orientación de un experto. Las personas que desarrollan programas de mindfulness seculares y basados en evidencia también enfatizan la importancia del componente enseñanza en mindfulness. Desafortunadamente, el interés en clases de mindfulness se ha expandido tanto que no hay suficientes maestros cualificados disponibles. Algunos maestros tienen muy poca formación y pueden no estar preparados para ayudar a los participantes con las normales y esperadas experiencias desagradables que aparecen o con atípicos e inesperados efectos secundarios que pudieran surgir de la práctica de mindfulness. Es posible que realicen pocas pruebas y evaluaciones para determinar si las personas son aptas y están listas para los programas con diferentes niveles de intensidad. Los programas para el entrenamiento de maestros de mindfulness están aún en desarrollo, incluyendo la mejor manera de garantizar la protección de aquellos que están aprendiendo mindfulness o atención plena. En este campo está empezando a desarrollar protocolos de buena práctica y listados de maestros cualificados. Para enseñar mindfulness a cualquier nivel de intensidad (por ejemplo MBSR y MBCT) y con población vulnerable, nosotros recomendamos que los maestros cumplan con un protocolo de buenas prácticas e idealmente ser capaces de evidenciar esto registrándose en una lista de maestros cualificados.

¿Qué conclusiones podemos hacer sobre la seguridad de la práctica de mindfulness?

Todo programa potencialmente terapéutico conlleva un riesgo. Asegurar el bienestar y minimizar cualquier tipo de daño requiere que la práctica de mindfulness sea ofrecida hábil y cuidadosamente. Los efectos perjudiciales de la práctica de mindfulness parecen ser raros pero no han sido estudiados a fondo.

Hasta que podamos entender mejor el riesgo, la postura más inteligente para cualquiera que esté interesado en mindfulness es comenzar con prácticas de baja a moderada intensidad. Libros de auto-ayuda, grabaciones, aplicaciones pueden ser útiles aportando prácticas de inicio con instrucciones útiles, especialmente si están escritas y desarrolladas por personas reconocidas como expertas. Un popular programa es Mindfulness: A Practical Guide to Finding Peace in a Frantic World (Williams & Penman, 2011). Este programa fue desarrollado para introducir mindfulness en formas que parecen ser seguras y atractivas y que muestran prometedora evidencia de eficacia. Para aquellas personas interesadas en una práctica de mayor intensidad debería servir trabajar con un maestro experto que ofrezca clases basadas en evidencia. Aquellas personas con problemas de salud mental deberían consultar con un profesional de salud mental antes de comenzar un programa de mindfulness y debería realizar el programa sólo si este está llevado por un maestro con la formación y experiencia suficiente como para apoyar su práctica. Deberían preguntar los maestros de estos programas han sido formados de manera apropiada, idealmente, en el Reino Unido estarán registrados en el UK Network of Mindfulness-based Teachers. Aquellos interesados en retiros de meditación lo que sería una práctica muy intensiva deberían recordar que los retiros están llevados primeramente por maestros de meditación, más que por profesionales de salud mental, y la investigación en psicología hecha hasta el momento nos dice muy poco sobre sus efectos. Sería prudente consultar con un maestro de meditación con experiencia antes de realizar un retiro intensivo. Para personas con problemas de salud mental sería conveniente que se consultaran a un profesional de salud mental con experiencia en la práctica de mindfulness. Esto es especialmente importante para aquellas personas con poca experiencia en las prácticas de mindfulness menos intensas.

Para acabar, los participantes de cualquier forma de mindfulness deberían recordar los siguientes tres puntos:

Mindfulness no tiene que porque ser una experiencia maravillosa. Como ocurre con el ejercicio físico, la práctica puede resultar incómoda. De hecho, mindfulness es aprender a reconocer, permitir y estar con todo tipo de experiencias, ya sean agradables, desagradables o neutras, para que aprendamos a realizar elecciones y nos responsabilicemos de nuestras vidas.

La práctica de mindfulness no es la panacea. No es la única manera que existe para reducir estrés o mejorar nuestro bienestar, además no es adecuado para todo el mundo. Las personas deben elegir un enfoque que esté alineado con sus intereses y necesidades, puede ser mindfulness, ejercicio físico, terapia cognitivo-conductual o cualquier otro enfoque.

La práctica de mindfulness está pensada para que sea experiencial y de invitación. Los participantes están invitados a experimentar con las prácticas manteniendo una actitud de apertura mental y curiosidad y ser guiados por la evidencia de su propia experiencia, continuando con las prácticas que parezcan útiles y dejando aquellas que no lo sean.

En los últimos 50 años, la investigación en ejercicio físico ha proporcionado un amplio cuerpo de conocimientos sobre los probables beneficios, el tipo de ejercicio físico que mejor se adapta a las personas con condiciones particulares, los riesgos de las diferentes formas de ejercicio para las distintas personas y cómo minimizar esos riesgos. El resultado es un fuerte consenso de numerosas autoridades médicas de que la mayoría de las personas serían más saludables si practicaran ejercicio de manera particular y con cuidado. En el campo del mindfulness no se ha llegado a este nivel de consenso porque la investigación de base aún es insuficiente. Necesitamos más estudios sobre cómo alinear la intensidad de la práctica y la vulnerabilidad de los participantes. Necesitamos también mayor claridad sobre los riesgos de la práctica de mindfulness, cómo disminuirlos, y cómo entrenar a los maestros para que ayuden a los participantes a manejar las dificultades que surgirán de manera inevitable. A medida que se avanza en este campo, estas preguntas deberían ser de alta prioridad para la investigación sobre los efectos del entrenamiento en mindfulness.